download Kuisioner Kebidanan Lengkap

KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB TINGGINYA AKSEPTOR KB SUNTIK DMPA

DI BPS DESA TANGGUNG KECAMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG

                                  

Data Umum

Nama Istri       :                                                           Nama Suami    :

Umur               :                                                           Umur               :

Suku / Bangsa :                                                           Suku / Bangsa :

Agama             :                                                           Agama             :

Pendidikan      :                                                           Pendidikan      :

Pekerjaan         :                                                           Pekerjaan         :

Alamat            :                                                           Alamat            :

Tanggal Pengisian       :

       I.            Petunjuk Pengisian

a.       Bacalah pertanyaan yang tersedia dengan seksama

b.      Pilih salah satu jawaban yang benar menurut ibu

c.       Berikan Tanda Silang (x) pada huruf : a, b, c , d dan e sesuai dengan pilihan jawaban ibu

d.      Jawaban tidak boleh lebih dari satu.

    II.            Karakteristik Responden :

1.      Berapa usia ibu saat pertama kali menikah ?

a.       20 - 25 tahun

b.      26 - 30 tahun

c.       31 - 35 tahun

d.      >35 tahun

e.       Lain-lain………

 III.            Faktor-Faktor Pemilihan Kontrasepsi

A.    Faktor Pasangan

2.      Berapa jumlah anak yang anda inginkan ibu dan suami ibu?

a.       1 anak

b.      2 anak

c.       3 anak

d.      >3 anak

e.       Lain-lain……

3.      Sudah berapa anak ibu saat ini?

a.       1 anak

b.      2 anak

c.       3 anak

d.      >3 anak

e.       Lain-lain……

4.      Dalam memilih KB ibu berkonsultasi  atau meminta konsultasi pada siapa?

a.       Suami

b.      Keluarga

c.       Tetangga

d.      Bidan

e.       Lain-lain……….

5.      Apa yang suami ibu harapkan dari KB yang ibu gunakan ?

a.       Tidak mengganggu hubungan seksual

b.      Tidak membuat gemuk

c.       Tidak mahal

d.      Suami tidak alergi

e.       Lain-lain………

6.      Apakah suami ibu fanatik terhadap suatu jenis KB tertentu ?

a.       Iya

b.      tidak

7.      Bagaimana kualitas hubungan intim ibu dan suami sebelum menggunakan kontrasepsi suntik?

a.       Sangat puas

b.      Puas

c.       Kurang puas

d.      Sangat tidak puas

e.       Lain-lain…………..

8.      Bagaimana kualitas hubungan intim ibu dan suami sesudah menggunakan kontrasepsi suntik?

a.       Sangat puas

b.      Puas

c.       Kurang puas

d.      Sangat tidak puas

e.       Lain-lain……….

9.      Sebelum ibu menggunakan kontrasepsi suntik berapa frekuensi hubungan intim (banyaknya berhubungan intim) dalam satu minggu?

a.       <3 kali

b.      >3 kali

10.  Setelah ibu menggunakan kontrasepsi suntik berapa frekuensi hubungan intim (banyaknya berhubungan intim) dalam satu minggu?

a.       <3 kali

b.      >3 kali

B.     Faktor kesehatan

11.  Sebelum ibu menggunakan KB suntik apakah ibu pernah mengalami kegagalan dengan KB yang lain?

a.       Tidak pernah

b.      Sernah, sebutkan……….

12.  Saat ini apakah ibu sedang menderita suatu penyakit, seperti dibawah ini?

Tekanan darah tinggi, TBC, Tekanan darah rendah dan kencing manis

a.       Pernah

b.      Tidak Pernah

13.  Menurut ibu, seorang ibu yang berusia lebih dari 35 tahun sudah beresiko dan apabila ibu mempunyai kebiasaan merokok itu tidak dianjurkan untuk menggunakan alat kontrasepsi suntik?

a.       Iya

b.      Tidak

14.  Apakah ibu yang mempunyai tekanan darah tinggi tidak boleh menggunakan kontrasepsi suntik?

a.       Iya

b.      Tidak

15.  Apakah dalam keluarga ibu ada yang menggunakan KB suntik?

a.       Ada

b.      Tidak

16.  Apakah suami ibu mengeluh saat berhubungan karena alat kntrasepsi yang ibu gunakan?

a.       Iya

b.      tidak

17.  Apakah dalam riwayat haid ibu memiliki keluhan (seperti nyeri haid hebat, haid tidak teratur, jumlahnya kadang banyak, kadang sedikit) sehingga ibu memilih untuk menggunakan KB suntik?

a.       Iya

b.      Tidak

18.  Apakah ibu pernah mengalami perdarahan tetesan atau bercak-bercak (spotting)?

a.       Iya

b.      Tidak

19.  Apakah suami ibu tidak mengeluhkan efek samping KB suntik yang ibu gunakan ini?

a.       Iya

b.      Tidak

C.     Faktor Metode Kontrasepsi

20.  Sebelum menggunakan kontrasepsi suntik efek samping apa yang pernah ibu alami dengan kontrasepsi lain?

a.       Tidak ada

b.      Infeksi

c.       Haid yang tidak teratur

d.      Kenaikan berat badan

e.       Lain-lain………..

21.  Apakah tujuan ibu mengikuti program KB?

a.       Ingin menunda kehamilan

b.      Ingin mengatur jarak kehamilan

c.       Tidak ingin hamil lagi

d.      Tidak tau

e.       Lain-lain…….

22.  Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan?

a.       KB Pil

b.      KB suntik

c.       KB UID

d.      KB Implan

e.       Lain-lain sebutkan………

23.  Efek samping apa yang pernah dirasakan ibu selama menggunakan KB suntik?

a.       Tidak pernah

b.      Mual

c.       Sakit kepala

d.      Haid yang tidak teratur

e.       Lain-lain………..

24.  Bagaimana perubahan siklus haid selama menggunakan kontrasepsi suntik?

a.       1 bulan seklai

b.      36 hari sekali

c.       26 hari sekali

d.      10 hari seklai

e.       Lain-lain………….

25.  Menurut ibu KB yang paling murah itu apa?

a.       KB Pil

b.      KB suntik

c.       KB UID (spiral)

d.      KB Implan (susuk)

e.       Lain-lain……..

26.  Apakah menurut ibu KB suntik itu murah atau masih bisa dijangkau harganya?

a.       Iya

b.      tidak